林某诉某保险公司威海分公司人身保险合同纠纷案

　　——保险公司应当就其对雇主责任险中保险事故范围的限制以及伤残赔付比例表的适用尽到提示说明义务

　　关键词  民事  人身保险合同纠纷  事故范围限制  伤残赔付比例表  免责效力

　　基本案情

　　林某诉称，2016年12月17日，林某为包括某某牌货车在内司机向某保险公司威海分公司（以下简称某保险公司）投保了雇主责任保险，每人伤亡赔偿责任限额为50万元，每人医药费用责任限额为5万元。2017年8月13日17时，刘某驾驶某某牌货车在荣成市内行驶时发生故障，刘某在修理时被电锯割伤左手，后被送医治疗，林某支付刘某医疗费12943.47元。刘某伤情经司法鉴定为10级伤残。林某与刘某达成赔偿协议并已支付伤残赔偿款5万元。林某向某保险公司报案后，双方就赔偿金额未达成一致，故诉至法院，要求某保险公司支付医疗保险金12943.47元、残疾保险金50000元，合计62943.47元。

　　某保险公司辩称，投保情况属实，若林某主张的事故真实发生且属于保险责任范围的情况下，同意在保险合同约定范围内承担赔偿责任。根据保险条款及伤亡赔付比例表的规定，十级伤残保险公司赔付比例为保险限额50万元的1%即5000元，且赔偿的前提是林某已经向雇员承担了赔偿责任。此外，对于本案的医疗理赔款，应当扣除超过医保用药的部分和相应的免赔金额。

　　法院经审理查明：2016年12月16日，林某在某保险公司处为某某牌货车1名司机投保了雇主责任保险（1999版），保险责任期间自2016年12月17日零时起至2017年12月16日24时止，保障内容为：每人人身伤亡责任限额500000元、每人医药费用责任限额50000元。某保险公司向林某交付了对应的保险单，该保险单备注部分记载：“营业货车雇员只有在驾驶或乘坐某某牌车辆过程中或为了维护车辆继续运行的临时停车过程中，如加油、加水、故障处理、换胎、装卸货物等情形而遭受意外伤害，本公司才按条款规定承担赔偿责任”，但上述备注内容的字体较小，亦未以加粗或更改颜色等方式作出明显提示。

　　2017年8月13日，林某雇佣司机刘某驾驶上述投保货车到大修厂修理消声器，在修理过程中，其按修理厂工作人员要求使用小型电割锯切割铁皮过程中不慎割伤左手拇指，后被立即送至医院治疗。出院后，林某委托威海某鉴定所对刘某的伤残等级进行司法鉴定，结论为：刘某损伤的伤残等级为十级。2018年4月9日，林某与雇佣司机刘某签订和解协议书，林某按协议向刘某支付了医疗费12943.47元、残疾赔偿金5万元，刘某将所有医疗费单据、用药清单及住院病历原件交给林某，并为林某出具收到现金5万元的收条。后林某凭刘某交付的治疗材料向某保险公司理赔雇主责任险，要求保险公司按照人身伤残赔偿的一般标准，赔付保险限额50万元的10%即5万元，但某保险公司以雇主责任险所附的伤残赔付比例表规定十级伤残每人伤亡责任限额百分比为1%为由，仅同意支付林某伤残赔偿金5000元。为此双方协商未果，遂成诉。

　　荣成市人民法院于2018年10月12日作出（2018）鲁1082民初2848号民事判决，判令：一、某保险公司威海分公司于判决生效之日起十日内赔付林某医药费用责任保险金12943.47元；二、某保险公司威海分公司于判决生效之日起十日内赔付林某人身伤亡责任保险金50000元。后某保险公司不服提出上诉，威海市中级人民法院于2019年1月30日作出（2018）鲁10民终2642号民事判决，驳回上诉，维持原判。

　　裁判理由

　　本案有两个争议焦点：1.保险单中载明的承担保险责任的雇员事故范围限制对投保人林某是否产生免责效力；2.保险公司主张的伤残赔付比例表对投保人林某是否产生免责效力。

　　对于该事故是否属于林某投保雇主责任险中约定保险事故的问题，雇主责任险的设立基础是基于在雇员从事雇佣活动过程中致人损害或遭受人身损害的，雇主应当承担赔偿责任之法律规定，故雇主为司机等雇员投保时的正常初衷即应为减轻因雇员的雇佣行为造成的一系列责任后果。本案中刘某系某某牌货车的驾驶司机，其修理货车的行为与从事驾驶本职工作任务之间存在内在联系，应当认定为“从事雇佣活动”。故刘某发生切割事故造成的损失应当由林某承担赔偿责任。林某与刘某协商并实际给付全部医疗费用及伤残赔偿金5万元的事实，体现出协议双方对事故后果也作出了上述理解。现某保险公司在保单备注部分虽对营业货车雇员承担保险责任的事故范围进行了说明，但说明内容对雇主责任范围作出了极大限制，按该限制内容可以构成保险事故的情形远少于通常理解的雇主责任事故，从而明显减轻了保险人责任。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则该条款不产生效力。故对于上述限制内容，某保险公司应当在订立合同时对投保人履行特别提示和说明义务。但保险单上的该部分内容没有以足以因其投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，某保险公司也未举证证实其已就该限制内容的概念尤其是法律后果以书面或者口头形式予以了提示和说明，故不能认定某保险公司履行了法定的提示和说明义务。据此，该限制事故范围的条款对林某不产生效力，某保险公司应当就林某因雇员刘某切割事故产生的雇主责任承担保险赔偿责任。

　　对于某保险公司以伤残比例表为由提出的抗辩意见，保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。首先，某保险公司应当举证证实其已向投保人交付了完整的保险合同。但从事实来看，林某仅收到了保险单，其上未记载伤亡赔偿比例表，由此可见对保险条款内容并不熟知。其次，即使某保险公司向林某交付了含有伤亡赔偿比例表的保险条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条之规定，某保险公司应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上对免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，否则该条款不产生效力。现某保险公司未能举证证实其已履行上述法定提示、说明义务，故某保险公司辩称其应该按伤残比例表中的比例承担保险责任，理由不当，本院不予支持。按照人身伤残赔偿的一般标准，十级伤残的赔付比例应为10%，林某要求某保险公司按照保险限额50万元的10%赔付雇员伤残赔偿金，并不损害某保险公司利益，应予支持。对于某保险公司辩称扣除免赔额以及非医保用药的抗辩意见，保险单上免赔额部分未记载数额，应视为双方未约定免赔额。在某保险公司无证据证实刘某治疗伤情产生的医疗费用存在不合理用药的情况下，仅以非医保用药为由提出异议，理由不当，不予采纳。

　　裁判要旨

　　雇主为雇员投保雇主责任险时的初衷应为减轻因雇员的雇佣行为造成的一系列责任后果。若保险公司在保险合同或合同附件中对承担保险责任的事故范围、赔付比例等进行了说明，但该说明内容对雇主责任作出了极大限制，按该限制内容可以构成保险事故的情形远少于通常理解的雇主责任事故，或按限制内容发生事故的赔付比例远低于法律规定下雇主应承担的责任比例，从而明显减轻保险人责任。此种情况下，保险公司依法应当举证证实其已就该限制内容的概念尤其是法律后果以书面或者口头形式予以了提示和说明，否则该限制条款对投保人不产生效力。

　　关联索引

　　《中华人民共和国保险法》第10条、第17条

　　《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题规定的解释（二）》第9条、第11条

　　一审：山东省荣成市人民法院（2018）鲁1082民初2848号判决（2018年10月12日）

　　二审：山东省威海市中级人民法院作出（2018）鲁10民终2642号判决（2019年1月30日）　　

　　案例编写人：慈方铭